فرم غربالگری

نام و نام خانوادگی دانش آموز:کلاس:کد ملی دانش آموز:وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟نوع بیماری:و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید:
نام و نام خانوادگی دانش آموز:کلاس:کد ملی دانش آموز:وضعیت واکسیناسیون اعضای خانواده :تعداد دزهای تزریق واکسن برای افراد بزرگسال خانواده:آیا در حال حاضر درگیر بیماری کرونا هستید؟آیا دانش آموز تا به حال به بیماری کرونا مبتلا شده است؟آیا دانش آموز واکسینه شده است یا خیر ؟در صورت جواب بلی لطفا تعداد دزها را ذکر بفرمایید:آیا فرزند شما دارای بیماری زمینه ای و یا شرایط خاص می باشد؟نوع بیماری:و در نهایت لطفا میزان تمایل خود را برای حضور فرزندتان در مدرسه بیان کنید: